Merchant Pre-Application

Applying for a new merchant account is fast and easy! With our Merchant Account Pre-Application, you can start accepting credit cards within 2-3 business days. Simply complete the form submit, and you will receive a complete application for your review and signature. For further assistance you may contact us at 310.968.2986

Owner/Officer/Principal Name *

Prefix (required)

First Name (required)

Middle Name (required)

Last Name (required)

Home Phone number

Phone Number

Mobile Phone number

Phone Number

Owner/Officer/Principal Home Address

Street Address (required)

Street Address Line 2 (required)

City (required)

State / Province (required)

Postal / Zip Code (required)

Country (required)
United StatesAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladésBarbadosBaréinBélgicaBeliceBenínBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáCatarChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGranadaGreciaGuatemalaGuyanaGuineaGuinea ecuatorialGuinea-BisáuHaitíHondurasHungríaIndiaIndonesiaIrakIránIrlandaIslandiaIslas MarshallIslas SalomónIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMarruecosMauricioMauritaniaMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNoruegaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRuandaRumaníaRusiaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamTailandiaTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYibutiZambiaZimbabue

Percentage of Ownership *

(required)

Owner/Officer/Principal Date of Birth *

(required)
12345678910111213141516171819202122232425262728293031JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecember200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020

Driver's License Number *

(required)

Date Issued *

(required)

Date Expired *

(required)

[cf7mls_step cf7mls_step-149]

Business Information

Applying as *

Sole ProprietorS CorporationClosely HeldPublic CorporationLLC (Limited Liability Corporation)

Business Legal Name (If Applicable)

Business DBA (Doing Business As) *

Business Phone *

Phone Number

Business Fax

Phone Number

E-mail of Applicant *

Business Location *

Street Address (required)

Street Address Line 2 (required)

City (required)

State / Province (required)

Postal / Zip Code (required)

Country (required)
United StatesAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladésBarbadosBaréinBélgicaBeliceBenínBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáCatarChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGranadaGreciaGuatemalaGuyanaGuineaGuinea ecuatorialGuinea-BisáuHaitíHondurasHungríaIndiaIndonesiaIrakIránIrlandaIslandiaIslas MarshallIslas SalomónIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMarruecosMauricioMauritaniaMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNoruegaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPoloniaPortugalReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRuandaRumaníaRusiaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamTailandiaTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYibutiZambiaZimbabue

Website

Description of Products/Services offered *

Project Marketing Material

[cf7mls_step cf7mls_step-149]

Business Information

Other Business Information

Average Daily Sale Amount *

Average Monthly Sale *

Card Present %

Card Not Present %

Internet/MOTO %

Checking Routing # *

Bank Account # *

Will your business be accepting American Express?

YESNO

[cf7mls_step cf7mls_step-149]

Disclosure

Submit my Application

The information provided in this application shall not be shared to anyone else and is kept confidential. I acknowledge that I am the business owner or authorized officer of the business and the information is true and correct. I agree that Credit Card Industry accepts no liability for the consenquences arising out of erroneous or incomplete information supplied by me.

I agree that the information herein are true and correct

YES

Equipment Communication Method

DialInternet/IP